12.03.2019.

Nutritivna procjena i potpora kod dekubitusa

Pri prevenciji i liječenju kroničnih rana i dekubitusa individualizirana nutritivna potpora vrlo je opsežan i važan aspekt. Prikladan unos kalorija iz namirnica bogatih proteinima, vitaminima i mineralima uz dostatan unos tekućine nužni su za očuvanje integriteta kože, ali i brže cijeljenje postojećih oštećenja i rana. Pothranjene odnosno pretile osobe koje su dehidrirane ili smanjeno unose hranu imaju i viši rizik od nastanka dekubitusa. Valja utvrditi tjelesnu masu svakog pojedinca kako bismo identificirali prijašnji znatniji gubitak te mase (više od 5% u 30 dana ili više od 10% u 180 dana).

Prevencija i/ili liječenje malnutricije široko su prepoznatljivi kao ključni u prevenciji dekubitusa i cijeljenju rana. Procjena nutritivnog statusa (engl. nutrition screening) proces je identifikacije karakteristika koje su povezane s nutritivnim problemom.Identifikacija je prvi korak u prevenciji malnutricije ili pothranjenosti. Za identifikaciju/procjenu nutritivnog statusa u svijetu se rabe brojne ljestvice (Nutritional Risk Screening 2002 – NRS-2002, najčešće upotrebljavana ljestvica u RH; Mini Nutritional Assessment – MNA; Malnutriton Universal Screening Tool – MUST; Malnutrition Screening Tool – MST; Subjective Global Assessment – SGA i dr.).

Malnutricija ili pothranjenost povezuje se s brojnim neželjenim posljedicama kao što su:

  1. slabo cijeljenje rana
  2. smanjena otpornost organizma
  3. povišen rizik od infekcija
  4. veća učestalost dekubitusa
  5. porast patogenih bakterija u gastrointestinalnom sustavu
  6. povišenje stope pobola i smrtnosti.

Nakon nutritivne procjene valja dodatno obratiti pozornost i prikupiti ove podatke: prehrambene navike pacijenta, antropometrijska mjerenja (visina, tjelesna masa, indeks tjelesne mase (engl. Body Mass Index – BMI), sastav tijela, prisutnost edema, omjer masti i mišića), laboratorijske nalaze (proteini, albumini, lipidi, kolesterol, trigliceridi, jetreni testovi, HbA1c, KKS), socioekonomski status bolesnika, tjelesnu aktivnost, kognitivne sposobnosti, intolerancije na hranu ili alergije, uzimanje nekih lijekova, medicinsku anamnezu i fizikalni pregled. U posljednje vrijeme posebna pozornost usmjerava se na identifikaciju proteinsko-energijske malnutricije.

  1. Godine 2012. Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu (engl. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ASPEN) konsenzusom je malnutriciju, prema etiologiji, podijelilo na:
  2. Malnutricija u kontekstu socijalnih i okolinskih okolnosti – nastala zbog loših socioekonomskih uvjeta ili je gladovanje uzrokovano anoreksijom nervozom
  3. Malnutricija u kontekstu akutne bolesti ili ozljede – povezana s otkazivanjem organa ili organskih sustava, karcinomom gušterače, reumatoidnim artritisom, sarkopenijom i debljinom
  4. Malnutricija u kontekstu kronične bolesti – uključuje i septična stanja i infekcije, zatvorene ozljede glave, opekline ili traume.

vaki pojedinac ima jedinstvene nutritivne potrebe bazirane na njegovoj težini, razini fizičke aktivnosti i komorbiditetima. Valja identificirati najkritičnije točke te izraditi individualizirani nutritivni plan.

Ako se nutritivne potrebe ne mogu zadovoljiti „normalnom“ hranom, potrebno je uključiti i gotove nutritivno izbalansirane industrijske pripravke. Na tržištu danas postoji širok spektar komercijalno dostupnih enteralnih formula za različite indikacije. Zdravstveni djelatnici trebaju imati specifična znanja kako bi pacijentima preporučili optimalan nutritivni pripravak u skladu s njihovim potrebama.2 Ako je gastrointestinalni trakt u funkciji, važno je rabiti ga što dulje te poticati oralni unos hrane i nutrijenata.

Enteralni pripravci primjenjuju se oralno ili s pomoću nazogastrične/nazojejunalne sonde, ovisno o stanju bolesnika. Jedna od važnih prednosti takvih enteralnih pripravaka jest da ne sadržavaju tvari koje bi mogle izazvati intoleranciju kod pojedinih osoba (laktoza, gluten),2 a da u količini od svega 200 – 220 mL sadržavaju energijski i nutritivno potpuno izbalansiran obrok.

Visokoproteinski, visokokalorični enteralni nadomjesni pripravci u redovitoj, od liječnika propisanoj konzumaciji, znatno snižavaju rizik od nastanka dekubitusa te pomažu pri cijeljenju rana.

Energijski unos

Energija, mjerena kalorijama (kcal), osigurava se prehranom, i to unosom makronutrijenata, proteina, ugljikohidrata i masti koji potiču anabolizam (izgradnju tkiva), sintezu dušika i kolagena te cijeljenje rana.

Kliničke smjernice za prevenciju i liječenje dekubitalnog ulkusa (engl. National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) iz 2014. godine preporučuju:

  • Rizik od dekubitusa uz opasnost od malnutricije – 30 do 35 kcal/kg tjelesne težine
  • Dekubitus uz rizik od malnutricije – 30 do 35 kcal/kg tjelesne težine.
  • Preporučljivo je također uzimati hranu u potrebnom energijskom okviru dok je god moguće, a nutritivna nadomjesna prehrana treba biti ponuđena između obroka i ne smije narušavati unos normalnih obroka.

Proteini

Pojačan unos proteina, važnih u procesu cijeljenja rana, može biti kontraindiciran u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom ili akutnim bubrežnim zbivanjem. Valja osigurati dovoljno proteina kako bi se uspostavila pozitivna ravnoteža dušika kod osoba koje su u skupini s rizikom od dobivanja dekubitusa. Kliničke smjernice (NPUAP, 2014.) preporučuju:

  • Rizik od dekubitusa uz opasnost od malnutricije s očuvanom bubrežnom funkcijom – 1,25 do 1,5 g proteina/kg tjelesne težine
  • Dekubitus uz rizik od malnutricije s očuvanom bubrežnom funkcijom – 1,25 do 1,5 g proteina/kg tjelesne težine.
  • Dodaci s velikim udjelom proteina, arginina i mikronutrijenata rabe se u osoba s trećim i četvrtim stadijem dekubitusa kada se nutritivne potrebe ne mogu zadovoljiti tradicionalnim visokokaloričnim proteinskim dodacima.2

Aminokiseline

Aminokiseline su temelji za izgradnju proteina. Dijelimo ih na esencijalne i neesencijalne. U posljednje vrijeme arginin se ističe kao aminokiselina s posebnim utjecajem na cijeljenje dekubitalnog ulkusa i rana općenito. Studija iz 2009. godine pokazuje da prehrana obogaćena proteinima uz uzimanje arginina, vitamina C i cinka na dan u trajanju od 8 tjedana smanjuje pojavnost dekubitusa.3

Hidracija

Tekućina je nužna da bismo kožu održali zdravom. Dehidrirana je koža neelastična, fragilna i pojačano sklona pucanju. Starije su osobe dodatno osjetljive na manjak tekućine jer imaju slabiji osjećaj žeđe, boje se urinarne inkontinencije, a često su i pod diuretskom terapijom. Ako pacijent ima ranu ili dekubitus s pojačanom sekrecijom, povraća, ima dijareju i povišenu tjelesnu temperaturu, zasigurno je prisutan rizik od poremećaja tekućine.

Zdravoj ženskoj osobi preporučuje se unos od 2,4 L tekućine na dan, a muškarcu od 3,7 L na dan. Nadoknada tekućine provodi se prema nekoliko shema:

  1. 1,0 mL/kcal – prema isplaniranim i konzumiranim obrocima
  2. tjelesna težina u kg × 30 mL/kg.

Vitamini i minerali

Potrebni su za dobro zdravlje, očuvanje integriteta kože te cijeljenje rana. Vitamin C (askorbinska kiselina) i željezo nužni su pri oksidaciji lizina i prolina koji su potrebni za produkciju kolagena. Cink je potreban u metabolizmu proteina i formaciji kolagena. Vitamini i minerali također bi se trebali uzimati prema preporuci liječnika, a na temelju individualiziranog plana liječenja i skrbi. Vitamin A i vitamin D iznimno su važni za očuvanje integriteta kože te brže cijeljenje rana.

Literatura

  1. Posthauer ME. The role of nutrition in wound care. Adv Skin Wound Care. 2012;25(2):62–3.
  2. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, Haesler E. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Osborne Park, Western Australia: Cambridge Media; 2014.
  3. Pavić T, Tomek-Roksandić S, Vranešević Bender D, Krznarić Ž. Enteralna prehrana – gdje smo danas u farmakonutriciji? Liječ Vjesn 2018;140:50–6.

 

Sljedeće pročitajte

Liječenje dekubitusa >>