Pobliže o kracinomu prostate

Karcinom prostate pogađa sredovječne muškarce između 45 i 60 godina i najčešći je uzrok smrtnosti od raka u zapadnim zemljama. Prema podacima Registra za rak u Hrvatskoj su 2021. godine zabilježena 2434 slučaja raka prostate koji čini 18% svih dijagnoza raka u muškaraca te predstavlja najčešće sijelo raka u muškaraca. Rak prostate uporediv je s rakom dojke kod žena, naime, oba raka pogađaju muškarce i žene gotovo istom stopom.

Karcinom prostate i genetika

Uža obiteljska loza je primarni čimbenik rizika za razvoj karcinoma prostate. Muškarci čiji bliski rođaci imaju dijagnosticiran rak prostate izloženi su 50% većem riziku od razvoja raka u usporedbi s muškarcima bez obiteljske povijesti raka prostate. Rođaci u prvom koljenu s uzastopnim generacijama dijagnosticiranog raka prostate obično imaju rani početak raka prostate.

Simptomi

Karcinom prostate u ranoj fazi obično ne uzrokuje simptome, a rijetko se mogu javiti problemi s mokrenjem, poput usporenog ili slabog mlaza urina ili potrebe za češćim mokrenjem osobito noću te krv u urinu ili ejakulatu. Uznapredovali rak prostate ponekad može uzrokovati i poteškoće s postizanjem erekcije, bolove u bokovima, leđima, prsima ili drugim dijelovima tijela zbog širenja raka na kosti. Mogu se javiti i slabost ili utrnulost u nogama ili stopalima, gubitak kontrole nad mokraćnim mjehurom ili crijevima zbog pritiska raka u kralježnici na leđnu moždinu te gubitak tjelesne mase i umor. Postoje stanja koja mogu izazivati iste simptome kao i rak prostate, a to su benigna hiperplazija prostate i prostatitis (bakterijska upala prostate).

Dijagnostika

Ne postoji jedan specifičan test za rak prostate već se koristi njih nekoliko. Veličina prostate i eventualne nepravilnosti poput kvržica mogu se procijeniti digitalnim rektalnim pregledom. Za probir raka prostate ključan je tumorski marker PSA odnosno prostata specifični antigen. To je glikoprotein koji izlučuju epitelne stanice prostate koji se obično nalazi u sjemenoj tekućini, ali može biti prisutan i u krvotoku zbog čega se razina PSA mjeri u uzorku krvi. Granična vrijednost PSA u krvi iznosi 4 ng/mL, a više razine ukazuju na potrebu za daljnjom obradom. Osobe s razinama PSA između 4 ng/mL i 10 ng/mL imaju 25% šanse da su oboljele od karcinoma prostate, a ako je PSA viši od 10 ng/mL, mogućnost postojanja raka prostate prelazi 50%. 

PSA je specifičan za prostatu, ali nije specifičan za rak prostate, što znači da razina PSA može ukazivati na benigne patologije poput benigne hiperplazije prostate (BHP) i prostatitisa, a povišena razina PSA zabilježena je i kod muškaraca koji nemaju rak prostate. Da bi se potvrdila prisutnost raka provodi se biopsija tkiva prostate. Biopsija je medicinski postupak tijekom kojeg se tankom šupljom iglom prikupljaju mali uzorci tkiva iz prostate kako bi se promatrali pod mikroskopom. Biopsija se može izvesti kroz kožu između anusa i skrotuma ili kroz stijenku rektuma (poznato kao transrektalna biopsija). Tijekom biopsije prostata se obično locira uređajima kao što su magnetska rezonancija (MRI) i transrektalni ultrazvuk (TRUS).

Analiza biopsije jedna je od najpouzdanijih metoda dijagnosticiranja raka prostate. Uzorci tkiva iz biopsije proučavaju se i analiziraju u laboratoriju pomoću mikroskopa. Stanice se također mogu analizirati kako bi se odredilo koliko brzo će se rak širiti. Rezultati biopsije mogu glasiti:

• negativno na rak prostate: nisu otkrivene stanice raka u uzorcima biopsije
• pozitivno na rak prostate: otkrivene su stanice raka u uzorcima biopsije
• sumnjivo: prisutne su abnormalne stanice, ali možda nisu stanice raka

Napredne metode korištene u dijagnostici 

Posljednjih godina dostupnost novih molekularnih markera, kao i uvođenje naprednih slikovnih tehnika poput multiparametrijske magnetske rezonancije (mpMR) i pozitronske emisijske tomografije s prostate-specifičnim membranskim antigenom (PSMA-PET), promijenili su paradigmu probira, dijagnoze i liječenja raka prostate prema individualiziranijem pristupu. Multiparametrijskom magnetskom rezonancijom stvaraju se detaljne slike prostate čime se omogućava razlikovanje između benignih i malignih lezija. PSMA ili PSMA-PET/CT je vrlo učinkovita slikovna metoda koja se koristi u slučaju kod sumnje na proširenost raka. Pretraga podrazumijeva ubrizgavanje radioaktivog izotopa koji je vezan na protein tj. na specifični membranski antigen - PSMA. Drugim riječima, navedeni marker se veže uz stanice raka te se tako potvrđuje da je zaista riječ o raku prostate. 

Prema najnovijim smjernicama, svaki muškarac s rizikom od raka prostate trebao bi obaviti pretragu MR prostate prije biopsije prostate. Ovaj postupak ima za cilj smanjiti komplikacije koje se vežu uz biopsiju poput simptoma donjeg urinarnog trakta, hematurije (krvi u mokraći) i privremene erektilne disfunkcije. Osim toga, biopsija se povezuje i s većim rizikom od komplikacija poput rektalnog krvarenja, hemospermije (krvi u ejakulatu), problema s krvarenjem i akutne retencije urina.

Liječenje

Prilikom odabira načina liječenja karcinoma prostate potrebno je razmotriti nekoliko čimbenika poput početne razine PSA, procjene stadija tumora (koliko se tumor proširio), Gleasonovog zbroja (što je niži, to je trumor manje agresivan, a prognoza bolja), početne funkcije mokraćnog sustava, pridruženih bolesti i dobi. 

Načini liječenja karcinoma prostate su:

• Aktivni nadzor

Kod oboljelih s niskorizičnim karcinomom i bez simptoma, kao i kod oboljelih s kratkim očekivanim životnim vijekom liječenje se odgađa i provodi se aktivni nadzor uz redovite kontrole svakih tri ili šest mjeseci. 

• Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija je postupak medicinskog odstranjivanja prostate otvorenim ili laparoskopskim kirurškim zahvatom. Zahvat podrazumijeva pravljenje malih rezova na trbuhu ili kroz perineum. Radikalna prostatektomija preporučuje se oboljelim mlađim od 70 godina s neproširenim karcinomom prostate, s očekivanim životnim vijekom duljim od 10 godina i koji imaju malo ili nimalo popratnih bolesti. Moguće komplikacije postupka su inkontinencija i erektilna disfunkcija uslijed kirurškog oštećenja urinarnog sfinktera i erektilnih živaca.

• Krioterapija

Ova metoda koristi se u ranoj fazi karcinoma prostate i uključuje kirurško umetanje kriosondi u prostatu pod nadzorom ultrazvuka. Cilj je uništiti stanice karcinoma smrzavanjem prostate na temperaturu od −100 °C do −200 °C u trajanju od oko 10 minuta. Moguće komplikacije povezane s krioterapijom su urinarna inkontinencija i zadržavanje urina, erektilna disfunkcija, fistule i bolovi u rektumu.

• Radioterapija (terapija zračenjem)

Terapija zračenjem smatra se jednom od najučinkovitijih terapija koja uništava stanice raka prostate korištenjem visokog zračenja. Zračenje se šalje do malignih stanica kroz razne tehnike kao što je brahiterapija (upotreba malih kuglica „sjemenki“ stavljenih u tijelo) i vanjski snop (gdje se energija projicira kroz kožu) do mjesta tumora. Kod brahiterapije implantati isporučuju velike doze zračenja tumorskom tkivu bez značajnog širenja u okolno tkivo. I kod radioterapije zabilježene su komplikacije. Kod brahiterapije mogu se pojaviti problemi s mokrenjem, a kod zračenja vanjskim snopom uz probleme s mokrenjem javljaju se i upala rektuma, dijareja i erektilna disfunkcija. 

• Terapija radij-223 dikloridom

U liječenju karcinoma prostate ponekad se primjenjuje lijek u obliku injekcija koji sadrži radij Ra 223 diklorid. Tehnika radij-223 diklorida (Xofigo) koristi tvar koja se koristi za terapiju pacijenata s metastatskim rakom prostate koji se proširio na kosti i koji je otporan na hormonsku terapiju. 

• Hormonska terapija

Hormonska terapija također je poznata kao terapija deprivacije androgena (ADT). Ova tehnika primjenjuje se u liječenju uznapredovalog i/ili metastatskog raka prostate. Njezin terapijski mehanizam temelji se na blokiranju proizvodnje testosterona i drugih muških hormona, čime se sprječava njihovo djelovanje na stanice raka prostate. Međutim, ADT je povezan s akutnim i dugoročnim nuspojavama, kao što su hiperlipidemija, umor, valunzi, osteoporoza, inzulinska rezistencija, kardiovaskularne bolesti, anemija i seksualna disfunkcija. 

• Kemoterapija

Najčešći kemoterapijski lijek za rak prostate je docetaksel, tvar koja se dobiva iz iglica drveta tise. Također se koristi i kabazitaksel za liječenje oboljelih s metastatskim karcinomom prostate rezistentnim na kastraciju, koji su prethodno liječeni kemoterapijskim protokolom koji je sadržavao docetaksel. Enzalutamid je lijek koji djeluje blokiranjem djelovanja hormona androgena poput testosterona.

• Kombinirana terapija

Kombinirana terapija s trenutno dostupnim opcijama liječenja raka prostate mogla bi uspješno produljiti životni vijek oboljelih i suzbiti tumore. Među svim dostupnim strategijama liječenja metastatskog raka prostate, terapija deprivacije androgena (ADT) ima veći potencijal za kombinirano liječenje u usporedbi s drugim terapijskim pristupima. Odobrena i trenutno aktualna klinička ispitivanja s ADT-om uključuju:

1. ADT s radioterapijom – često se koristi za liječenje visokorizičnih pacijenata kako bi se odgodilo ili spriječilo napredovanje bolesti u kastracijski rezistentni rak prostate (CRPC).
2. ADT i kemoterapija – u nekoliko kliničkih studija pokazalo se da povećava preživljenje pacijenata, ali rezultira neželjenim nuspojavama, pa čak i smrtnim ishodima.
3. Imunoterapija i ADT – prema izvješćima, povećava preživljenje pacijenata za 8,5 mjeseci.

Prevencija

Prevencija karcinoma prostate uključuje kombinaciju zdravog načina života i redovitih pregleda. Pušenje, sjedilački način života, pretilost te zapadnjačka prehrana povezuje se s različitim vrstama karcinoma uključujući i karcinom prostate. Rano otkrivanje raka je danas moguće uz provođenje redovitih godišnjih pregleda muškaraca digitorektalnim pregledom i određivanjem vrijednosti PSA u krvi, međutim provođenje probira u asimptomatskih muškaraca nije opravdano. Prema trenutnim hrvatskim smjernicama radi ranog otkrivanja raka prostate individualno se može predložiti određivanje PSA muškarcima starijima od 50 godina i muškarcima s pozitivnom obiteljskom anamnezom starijima od 45 godina. Učestalost ponovnog određivanja PSA određena je rizičnim čimbenicima, a razdoblje između pojedinih mjerenja može biti do 8 godina. Muškarci koji u dobi od 40 godina imaju vrijednost PSA višu od 1 ng/mL i/ili u dobi od 60 godina vrijednost PSA višu od 2 ng/mL imaju povišen rizik od metastaze i smrti od raka prostate. Vrijednost PSA treba određivati svake 2 godine. Određivanje PSA u asimptomatskih muškaraca s očekivanim trajanjem života kraćim od 15 godina nije opravdano.

Literatura:

• Sekhoacha M, Riet K, Motloung P, Gumenku L, Adegoke A, Mashele S. Prostate Cancer Review: Genetics, Diagnosis, Treatment Options, and Alternative Approaches. Molecules. 2022 Sep 5;27(17):5730.
• Solarić, M. et al. Smjernice za dijagnosticiranje, liječenje i praćenje bolesnika s rakom prostate // Liječnički vjesnik : glasilo Hrvatskoga liječničkog zbora, 141 (2019), 11-12; 313-325.