Disfagija

O aktu gutanja pobliže Što je disfagija i kako nastaje? Učestalost disfagije u populaciji Prijeti li pothranjenost bolesnicima s disfagijom? Prepoznavanje i liječenje disfagije Mozdani udar

O aktu gutanja pobliže

Gutanje je složena aktivnost koja podrazumijeva osjet i pokret te koja se odnosi na prijenos hrane od usta do jednjaka i želuca. Jednim dijelom, gutanje je refleksna radnja, a djelomično je i pod utjecajem naše volje. Također, uredan akt gutanja omogućava zaštitu dišnih puteva, da hrana i tekućina ne bi dospjele u njih i izazvale gušenje ili upalu. Poseban je rizik prolazak hrane i tekućine u pluća (odnosno aspiracija).

Ždrijelo je zajednički organ dišnog i probavnog sustava. Na prednjoj strani nalazi se otvor grkljana, zaštićen grkljanskim poklopcem, a na stražnjoj je strani ulaz u jednjak. Tijekom gutanja, zalogaj hrane mora skliznuti u jednjak preko zatvorenoga grkljanskog poklopca. Ako je grkljanski poklopac slučajno otvoren, zalogaj hrane ili tekućine može ući u dišne organe i prouzročiti gušenje ili upalu pluća.

Prosječno, ljudi gutaju jednom u minuti kako bi progutali slinu. Tijekom konzumiranja hrane povećava se broj gutanja te tada gutamo šest do osam puta u minuti. Dnevno gutamo otprilike 900 puta i pritom upotrebljavamo čak 26 mišića. Svakoga dana prosječno izlučimo 750 ml sline.

Proces gutanja može se podijeliti u tri faze, nazvane prema dijelovima probavnog sustava koji su uključeni u proces. Gutanje započinje oralnom fazom (1), koja je pod utjecajem naše volje, a na nju se nastavljaju faringealna (2) i ezofagealna faza (3), koje su refleksno uvjetovane i na koje ne možemo voljno utjecati. U navedenom procesu sudjeluju brojni dijelovi centralnog živčanog sustava: moždana kora u aktivnoj i dijelom refleksnoj fazi gutanja te koordinaciji cijelog procesa, moždano deblo s odgovarajućim centrima za inervaciju mišića tog dijela probavne cijevi, i na kraju izvršni organi, odnosno sami mišići, koji u voljnoj i nevoljnoj fazi gutanja omogućavaju prolaz bolusa hrane – zalogaja do želuca. Oštećenje, odnosno bolest bilo kojeg navedenog dijela koji sudjeluje u aktu gutanja dovest će do ugrožavanja te životno važne funkcije. Problemi s gutanjem mogu izazvati ozbiljne komplikacije, poput pothranjenosti, ulaska hrane u pluća, ali i izazvati negativne psihosocijalne posljedice uslijed stigme zbog nemogućnosti pravilnog unosa hrane.

Što je disfagija i kako nastaje?

Disfagija je pojam koji opisuje smetnje gutanja ili otežano gutanje. Ona nastaje zbog smetnji u prolazu tekuće ili krute hrane, ili oboje, iz ždrijela u želudac. Disfagija može dovesti do aspiracije, odnosno udisanja hrane i tekućine, sekreta iz usne šupljine ili oboje. Aspiracija može uzrokovati akutnu upalu pluća, a učestala aspiracija, odnosno ulazak hrane i tekućine u dišne puteve i pluća, može konačno dovesti do kronične plućne bolesti. Dugotrajna disfagija često dovodi do lošeg statusa uhranjenosti te mršavljenja.

Najčešći simptomi po kojima možemo prepoznati da osoba ima disfagiju jesu:

kašalj tijekom i nakon gutanja,
promjena kvalitete glasa nakon gutanja (grgljanje, „vlažan“ glas),
ulazak sadržaja (hrane i tekućine) u dišne puteve i pluća,
ulazak sadržaja u dušnik,
curenje oblikovanog zalogaja hrane žvakanjem,
curenje hrane ili tekućine kroz nos ili usta,
preuranjen prolazak formiranog zalogaja hrane u ždrijelo,
bol ili nelagoda nakon gutanja,
osjećaj da je hrana „zapela“ u grlu ili ždrijelu,
ostaci hrane u ustima nakon gutanja,
smanjena kontrola sadržaja unesenog kroz usta,
vraćanje sadržaja,
sporije hranjenje ili izbjegavanje unosa hrane i pića zbog nelagode i straha,
česte infekcije dišnog sustava,
nenamjeran gubitak tjelesne mase.

Kako bi se utvrdio uzrok disfagije, mudro je služiti se klasifikacijom koja se upotrebljava za procjenu simptoma. Drugim riječima, potrebno je razlikovati uzroke koji s jedne strane uglavnom pogađaju ždrijelo i početni dio jednjaka, odnosno početnu trećinu jednjaka (stručni naziv: orofaringealna ili „visoka“ disfagija), i uzroke koji s druge strane pogađaju preostali dio jednjaka, kao i mjesto gdje jednjak prelazi u želudac (stručni naziv: ezofagealna ili „niska“ disfagija). Mnoge bolesti mogu uzrokovati pojavu obiju vrsta disfagije, a prilikom njezina dijagnosticiranja ključno je uzeti detaljnu povijest bolesti te informacije o uporabi lijekova jer neki od njih mogu biti povezani s uzrokom nastanka disfagije. Orofaringealnu ili „visoku“ disfagiju kod oboljelih mlađe životne dobi najčešće uzrokuju bolesti mišića te mreže ili prstenovi koji mogu nastati u jednjaku. Kod osoba starije životne dobi, disfagiju najčešće uzrokuju poremećaji središnjeg živčanog sustava, na prvome mjestu moždani udar i neurodegenerativne bolesti, kao što su Parkinsonova bolest, bolest motornog neurona (amiotrofična lateralna skleroza) i demencija. Prirodno starenje može uzrokovati blagi poremećaj motiliteta jednjaka, najčešće bez izraženih simptoma, odnosno poremećaj spontane pokretljivosti, koja se događa u jednjaku kako bi se hrana kretala prema želucu. No, kod osoba starije životne dobi ne smije se odmah pretpostaviti da je disfagija uzrokovana isključivo starenjem, već je potrebno potražiti uzrok. Općenito, bilo bi korisno nastojati razlikovati radi li se o mehaničkim poremećajima, neurološkim poremećajima u užem smislu (poremećaji u području centralnog živčanog sustava), neuromuskularnim poremećajima (poremećaji u području neuromišićne spojnice) ili pak kombinaciji navedenog.

Mehanički i opstruktivni uzroci:

infekcije (npr. retrofaringealni apsces)
gušavost
limfadenopatija (abnormalnost u veličini, konzistenciji i broju limfnih čvorova)
Zenkerov divertikul (divertikul jednjaka koji se javlja kod osoba starije životne dobi)
bolesti mišića (miozitis, fibroze, krikofaringealna nekoordinacija)
eozinofilni ezofagitis (upala jednjaka uzrokovana alergijama)
infektivni ezofagitis (izazvan virusom herpesa ili kandidijazom)
tumori glave i vrata i posljedice terapijskih zahvata kao što su kirurški zahvati u spomenutom području te zbog ozljeda nastalih nakon zračenja i kemoterapije
cervikalna osteofitoza (stvaranje koštanih struktura na vratnoj kralješnici)
maligni tumori i neoplazme (rijetko).

Neurološki poremećaji, uključujući i poremećaje neuromišićne spojnice:

bolesti središnjeg živčanog sustava: moždani udar, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, paraliza facijalnog živca, neke bolesti motornog neurona (amiotrofična lateralna skleroza (ALS), bulbarna paraliza)
poremećaj kontrakcije: mijastenija gravis, okulofaringealna mišićna distrofija
progresivne demencije različite etiologije (ponekad su kombinacija poremećaja centralnog živčanog sustava, izvršnog mišićnog organa i kognitivnog propadanja).

Moždani udar uzrok je „visoke“ orofarinegalne disfagije u 42 – 67% oboljelih unutar prvih 24, a najčešće do prvih 72 sata, što ga čini vodećim uzrokom disfagije. Praktički polovina oboljelih razvija jasnu ili tzv. „tihu“ (klinički jedva primjetnu) aspiraciju tekućine i/ili krute hrane, a jedna trećina njih posljedično razvije i upalu pluća te im je potrebno ciljano antimikrobno i simptomatsko liječenje. Stupanj težine disfagije povezan je sa stupnjem ozbiljnosti moždanog udara, ali i lokalizacijom oštećenja (manji broj moždanih udara može se čak prezentirati s poremećajima gutanja kao vodećim simptomom). Otkrivanje disfagije kod oboljelih od moždanog udara ključno je za sprječavanje lošeg ishoda povezanog s udisanjem hrane i tekućine te nedovoljnim unosom tekućina i hrane.

Parkinsonova bolest također je važan uzrok poremećaja gutanja jer gotovo 50% oboljelih pokazuje simptome „visoke“ orofaringealne disfagije. Disfagija s kliničkim značajem može se javiti i na samom početku bolesti, ali se češće javlja u kasnijoj fazi bolesti. Disfagija je velik klinički problem u bolesti motornog neurona ili amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi jer se progresijom bolesti javlja u gotovo 100% oboljelih, te je pravilna edukacija, rano prepoznavanje i specifično liječenje tog simptoma važan dio zbrinjavanja tih bolesnika. Potrebno je svakako spomenuti i oboljele od multiple skleroze jer je to bolest mlađe populacije, kod koje također moramo obratiti pažnju na moguće smetnje gutanja, a zbog svoje proširenosti i sociomedicinskog značaja, ne smije se zanemariti problem gutanja ni kod oboljelih od demencije, gdje se također javlja u uznapredovaloj fazi bolesti, ponajprije zbog tzv. apraksije gutanja (stanja u kojem bolesnik „zaboravlja“ gutati), odnosno nemogućnosti koordinacije žvakaće muskulature i započinjanja voljne faze gutanja.

Vrlo je važno isključiti prisutnost odinofagije, odnosno stanja bolnoga gutanja, koje se može pojaviti zajedno s „niskom“ ezofagealnom disfagijom. Postupkom određivanja dijagnoze između dviju ili više mogućih bolesti, a koja se temelji na simptomima, moguće je isključiti prisutnost stanja poput upornog osjećaja da se nešto zaglavilo u grlu (osjećaj knedle u grlu), pritiska u prsištu, otežanog disanja i straha od gutanja.

Učestalost disfagije u populaciji

Disfagija je čest problem, koji je još uvijek nedovoljno prepoznat. Smatra se da će jedna od 17 osoba razviti neki oblik disfagije u životu. Procjenjuje se da u Velikoj Britaniji 11% opće populacije ima disfagiju. Disfagija pogađa 40 – 70% oboljelih od moždanog udara, 60 – 80% oboljelih od neurodegenerativnih bolesti i do 13% odraslih, inače zdravih osoba, starijih od 65 godina. U domovima umirovljenika broj osoba sa smetnjama gutanja penje se na 50 – 75 %, a čak 60 – 75% oboljelih koji se liječe radioterapijom u slučaju karcinoma glave i vrata također će imati neki oblik poremećaja gutanja.

U zaključku je potrebno naglasiti da disfagiju mogu uzrokovati bolesti anatomskih struktura povezanih s gutanjem, ali znatno češće bolesti središnjeg živčanog sustava (stručni naziv: neurogena disfagija). Anatomski uzroci disfagije mogu nastati uslijed gotovo svih procesa koji se javljaju zbog bolesti probavnog sustava – od usne šupljine do dvanaesnika. Stoga je prije postavljanja dijagnoze neurogene disfagije kod osoba koje imaju simptome otežanoga gutanja važno isključiti bilo koju unutrašnju bolest crijeva.

Kod svih već spomenutih neuroloških bolesti potrebno je odmah razmišljati o mogućnosti pojave smetnji gutanja jer su te smetnje kod jednog dijela bolesnika supkliničke, odnosno ne sasvim jasno prepoznatljive. To se posebno odnosi na znakove blagih ili početnih poremećaja gutanja, koji ipak mogu dovesti do takozvane „tihe“ aspiracije (ulaska hrane ili češće tekućine u dišne puteve, ali bez jasnog zagrcavanja), koja znatno povećava rizik od upale pluća.

Važno je prepoznati i slučajeve disfagije uzrokovane uporabom lijekova, poput benzodiazepina, koji mogu poremetiti neuromuskularnu funkciju. Međutim, najčešći je uzrok neurogene disfagije ipak moždani udar.

Prijeti li pothranjenost bolesnicima s disfagijom?

Disfagija je složen problem, koji dovodi do smanjenog unosa hrane i tekućina kod bolesnika s poteškoćama gutanja te se u toj populaciji učestalo bilježi pothranjenost. Brojne su negativne posljedice pothranjenosti, poput smanjene otpornosti i veće podložnosti infekcijama, slabog cijeljenja rana te veće učestalosti dekubitalnih ulkusa i malapsorpcije (slabijeg upijanja hranjivih tvari u probavnom sustavu) te u konačnici povećane smrtnosti i pobola. Produljeno vrijeme boravka u bolnici te povećani troškovi liječenja u vezi su s pothranjenošću, što dovodi do većeg postotka smrtnog ishoda i lošije kvalitete života te skupine bolesnika. Bolesnici s disfagijom, osim rizika nastanka upale pluća uslijed ulaska hrane i pića u pluća i infekcije, imaju i povećan rizik nastanka ozbiljne pothranjenosti (malnutricije) i dehidracije zbog smanjenog unosa hrane i tekućina. Sama malnutricija dodatno utječe na pogoršanje gubitka funkcije mišića, rehabilitaciju akta gutanja te povećava rizik infekcije.

Prepoznavanje i liječenje disfagije

Najčešći su simptomi disfagije:

poteškoće prilikom stezanja grla radi gutanja hrane i tekućine
osjećaj da se u grlu ili u prsima zaglavila hrana ili tekućina
gušenje ili kašljanje prilikom gutanja
hrana i tekućina koje se vraćaju natrag kroz grlo, usta ili nos nakon gutanja
bol prilikom gutanja
osjećaj boli ili pritiska u prsima prilikom jela
gubitak tjelesne mase zbog nemogućnosti gutanja.

U pristupu prepoznavanju i liječenju disfagije ključan je multidisciplinaran pristup: tim bi trebali činiti logoped, neurolog, radiolog, otorinolaringolog, nutritivni tim i educirana medicinska sestra.

Temeljna su načela rada s disfagičnim bolesnicima:

zaštita respiratornog sustava
prevencija pothranjenosti
prevencija dehidracije
prevencija razvoja psihološko-socijalnih tegoba i stigmatizacije.

Dijagnostika i rehabilitacija provode se u suradnji s članovima tima za skrb o pacijentima s disfagijom.

Logoped provodi dijagnostički postupak smetnji gutanja, daje preporuke o sigurnoj razini modifikacije dijete i potrebnim tehnikama/manevrima unosa.
Medicinska sestra/tehničar provodi inicijalnu dijagnostičku procjenu, postupak higijene oralne šupljine, hranjenje.
Fizioterapeut provodi pozicioniranje, pomaže pri hranjenju.
Nutritivni tim utvrđuje nutritivne potrebe i propisuje nutritivnu potporu.
Kliničar neurolog provodi dijagnostički postupak, koordinira i nadzire rad članova tima.
Otorinolaringolog provodi potrebne dodatne dijagnostičke postupke, postavlja ili uklanja invazivnija pomagala za hranjenje bolesnika (PEG).

Kompletan multidisciplinarni tim koordinirano redovito prati stanje bolesnika, znakove i simptome dehidracije, napredak terapije te nutritivni status svakog bolesnika, a osobito kod bolesnika s ozbiljnom disfagijom i kod starije populacije.

Mozdani udar

Moždani udar jedan je od vodećih uzroka disfagije, sa stopom učestalosti do 80 %. Moguće posljedice povezane s disfagijom nakon moždanog udara uključuju pothranjenost, dehidraciju, smanjenu kvalitetu života i upalu pluća zbog aspiracije. Točnije, disfagija uzrokovana moždanim udarom izvor je jednakih problema kao i disfagija drugih etiologija. Uz prevenciju negativnih posljedica disfagije uzrokovane moždanim udarom, ključna je rehabilitacija oboljelih radi uspostavljanja funkcionalnoga gutanja, kao i smanjenje rizika od moždanog udara i prevencija kognitivnog pada, koji se može javiti kao posljedica moždanog udara.

U usporedbi s normalnom stopom gubitka moždanih stanica starenjem, ishemijski moždani udar uzrokuje 3,6 godina starenja za svaki sat neliječenih simptoma. U samo jednom danu mozak može doživjeti stupanj starenja koji je istoznačan nekoliko desetljeća. Osobe koje su preživjele moždani udar imaju gotovo dvostruko viši rizik od razvoja demencije u usporedbi s osobama koje nisu pretrpjele moždani udar.

Jedan od učinkovitih pristupa za sprječavanje kognitivnog pada nakon moždanog udara jest prehrana. Niz istraživanja otkrilo je povezanost između većeg pridržavanja mediteranske dijete i niže stope kognitivnog pada. Točnije, zaštitni učinak na mozak ima MIND dijeta (mediteranska dijeta s ciljem odgode neurodegeneracije), koja je kombinacija DASH dijete (prehrambene preporuke s ciljem kontrole hipertenzije) i mediteranske prehrane.

Oporavak nakon moždanog udara – rješavanje problema povezanih s prehranom

Moždani je udar hitan medicinski slučaj, koji se događa kada se prekine dotok krvi u mozak. Bez krvi moždane stanice počinju umirati, što može uzrokovati ozbiljne simptome, trajni invaliditet, pa čak i smrt. Postoji nekoliko vrsta moždanog udara.

Moždani udar može biti:

ishemijski – uzrokovan ugruškom koji začepi arteriju i onemogući protok krvi kroz nju
hemoragijski – uzrokovan puknućem krvne žile i prodiranjem krvi u okolno tkivo

U oko 85 % slučajeva moždani su udari ishemijski, odnosno posljedica su tromboze ili stvaranja ugruška u oštećenoj arteriji koja opskrbljuje mozak krvlju ili embolije prilikom koje se otkida komadić ugruška koji je nastao na drugome mjestu u tijelu, a krvnom strujom doputuje i začepi arteriju u mozgu. Još jedna vrsta moždanog udara naziva se TIA (tranzistorna ishemijska ataka), a predstavlja mali moždani udar i smatra se znakom upozorenja za moždani udar. TIA je isto što i moždani udar, osim što simptomi traju kraće od 24 sata, a krvna žila u mozgu postaje privremeno začepljena.

Poremećaj akta gutanja kao posljedica moždanog udara

Posljedice moždanog udara mogu biti različite i uključivati tjelesni invaliditet, promjene u ponašanju i govoru te poremećaj gutanja, odnosno otežano gutanje ili disfagiju. Moždani je udar vodeći uzrok disfagije, a incidencija je visoka i iznosi čak do 80 %. Većina oboljelih oporavi funkciju gutanja unutar sedam dana, a samo 11 – 13 % njih ostaje disfagično nakon šest mjeseci. Lezije ili oštećenja povezana s moždanim udarom u kortikalnoj hemisferi, subkortikalnim kontrolnim krugovima ili u moždanom deblu, mogu rezultirati otežanim gutanjem ili disfagijom.

Neki od čimbenika rizika za razvoj disfagije nakon moždanog udara:

starija dob
pothranjenost i niži indeks tjelesne mase prilikom prijema
veće područje mozga pogođeno oštećenjem
subkortikalna zahvaćenost (u usporedbi s kortikalnom), zahvaćenost moždanog debla, kortikobulbarnog trakta i bijele tvari
prisutnost dizartrije (gubitak sposobnosti normalne artikulacije riječi) i disfonije (odstupanje od normalnih obilježja visine, intenziteta i kvalitete glasa)
kognitivno oštećenje i demencija

Ostali čimbenici disfagije uzrokovane moždanim udarom su: muški spol, hemoragijski moždani udar u usporedbi s ishemijskim, začepljenje velikih krvnih žila i paraliza lica. Boravak u jedinici intenzivnog liječenja, duljina intubacije i potreba za traheostomijom, također mogu biti neovisni prediktori disfagije nakon moždanog udara.

Kako prepoznati disfagiju kao posljedicu moždanog udara?

Kod osoba koje se oporavljaju od moždanog udara vrlo je važno napraviti probir na poremećaje gutanja. Na taj se način znatno može spriječiti razvoj upale pluća, uslijed aspiracije ili ulaska hrane i tekućine u dišne puteve i pluća, koja nosi morbiditet i posredno utječe na ishode liječenja. Simptomi poput kašljanja ili gušenja tijekom unosa hrane i tekućine, vraćanje hrane natrag (ponekad kroz nos) te osjećaj da je hrana zapela u grlu, upućuju na poremećaj gutanja.

U dijagnostici disfagičnih smetnji klinički je pregled početak dijagnostičkog postupka. Osim dijagnoze, važno je utvrditi i stupanj teškoća gutanja, odnosno koji je dio fiziološkog procesa gutanja zahvaćen, kako bi na vrijeme i na prikladan način započelo liječenje tegoba. U inicijalni proces uključeni su medicinska sestra i liječnik, koji bez teškoća mogu provesti osnovni klinički probir, odnosno ako je moguće, i logoped provodi ekstenzivnije kliničke testove.

U dijagnostici postoji više provjerenih testova. Među instrumentalnim se pretragama zlatnim standardom smatra videofluoroskopija, zbog mogućnosti prikaza dinamike funkcije gutanja. Tijekom gutanja kontrastnog sredstva, u sjedećem se položaju i u realnom vremenu promatra bolesnikov akt gutanja i s najvećom osjetljivošću utvrđuje disfagija. U prvom redu, u dijagnostici disfagije kod liječnika i logopeda provodi se klinički pregled i primjena protokola probira (screening testovi). Primjerice, jedan od protokola probira jest ljestvica Klinički prediktori aspiracije. U slučaju da su kod oboljelog prisutna dva od ukupno šest kriterija, postavlja se opravdana sumnja na potencijalnu prisutnost teškoća. Kriteriji navedeni u ovom protokolu probira jesu: prisutnost poremećaja govora (disartrija), odstupanja na razini kvalitete glasa u visini ili intenzitetu, nevoljni kašalj i slab čujni odaziv na akt gutanja, abnormalan ili odsutan refleks, odnosno kontrakcija prilikom gutanja (engl. gag reflex), kašalj poslije gutanja odmah ili minutu nakon unosa manjih volumena zalogaja i promjene glasa nakon gutanja tekućine.

Koje su posljedice za zdravlje i kako se nositi s disfagijom nakon moždanog udara?

Disfagija je važan prediktor negativnih zdravstvenih i psihosocijalnih ishoda. Posljedice povezane s disfagijom nakon moždanog udara odražavaju one drugih etiologija disfagije i uključuju pothranjenost, dehidraciju, smanjenu kvalitetu života i aspiracijsku upalu pluća. Postoji povezanost disfagije nakon moždanog udara s povećanom smrtnošću, većom ovisnošću o drugim ljudima i duljim boravkom u bolnici.

Inicijalni terapijski pristup uključuje logopedsku rehabilitaciju i modifikaciju dijete u obliku promjene konzistencije, odnosno viskoznosti. Tek kada su posve iskorišteni potencijali konzervativne terapije, a uz navedene mjere bolesnik ne može unijeti potreban kalorijski i hranjivi unos, postavlja se sonda za hranjenje.

Mogu se primijeniti i određene invazivne terapijske metode poput krikofaringealne miotomije (operacija gornjeg sfinktera jednjaka) ili lokalne injekcije botulinum toksina u gornji sfinkter jednjaka ili širenja endoskopskim putem. Važno je napomenuti da je u slučaju oboljelih od disfagije važan stupanj oralne higijene jer smanjenje oralnih bakterija može pomoći u smanjenju rizika od upale pluća uslijed aspiracije. Razumijevanje spontanog oporavka gutanja nakon moždanog udara neprestano se razvija, a razvijaju se i primjenjuju nove metode liječenja za bolje upravljanje i poboljšanje oporavka gutanja. U novijoj literaturi u rehabilitaciji disfagije nakon moždanog udara predlažu se neurostimulacija i biofeedback.

Literatura:

Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117(12):919-24.
Cichero JAY. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J 2013;12:54.
Ickenstein, Guntram W. (2011) Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia, 2 izd. Uni - Med Science, Bremen.
IDDSI (2016) The IDDSI Framework and Descriptors. IDDSI-Ineternational Dysphagia Diet Standradization Initiative, http://iddsi.org/framework/. Pristupljeno 17. srpnja 2016.
Malagelada JR, Bazzoli F, Boeckxstaens G, De Looze D, Fried M, Kahrilas P, Lindberg G, Malfertheiner P, Salis G, Sharma P, Sifrim D, Vakil N, Le Mair A. World gastroenterology organisation global guidelines: dysphagia--global guidelines and cascades update September 2014. J Clin Gastroenterol. 2015;49(5):370-8.
Paccagnella A, Baruffi C, Pizzolato D, i sur. Home enteral nutrition in adults: a five-year (2001-2005) epidemiological analysis. Clin Nutr 2008;27(3):378-385.
Poljaković Z, Vodanović D, Vranešić Bender D, Ljubas Kelečić D, Starčević K, Kolundžić Z, Bedeković Roje M, Mišir M, Habus S, Krznarić Ž. Smjernice za rano prepoznavanje, dijagnostiku i terapiju neurogene orofaringealne disfagije. Liječ Vjesn 2017;139:118–135.
Rofes L, Arreola V, Almirall J, i sur. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterol Res Pract 2011;11:1-13.
Vivanti AP, Campbell KL, Suter MS, Hannan-Jones MT, Hulcombe JA. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet 2009;22(2):148–155.
Andrade V, Quarta S, Tagarro M, Miloseva L, Massaro M, Chervenkov M, Ivanova T, Jorge R, Maksimova V, Smilkov K, Ackova DG, Ruskovska T, Philippou E, Deligiannidou GE, Kontogiorgis CA, Conesa MG, Pinto P. Exploring Hedonic and Eudaimonic Items of Well-Being in Mediterranean and Non-Mediterranean Countries: Influence of Sociodemographic and Lifestyle Factors. Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb 2;19(3):1715. doi: 10.3390/ijerph19031715. PMID: 35162739; PMCID: PMC8835089.
Cherian L, Wang Y, Fakuda K, Leurgans S, Aggarwal N, Morris M. Mediterranean-Dash Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND) Diet Slows Cognitive Decline After Stroke. J Prev Alzheimers Dis. 2019;6(4):267-273. doi: 10.14283/jpad.2019.28. PMID: 31686099; PMCID: PMC7199507.
Jones CA, Colletti CM, Ding MC. Post-stroke Dysphagia: Recent Insights and Unanswered Questions. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(12):61. Published 2020 Nov 2. doi:10.1007/s11910-020-01081-z
Román GC, Jackson RE, Gadhia R, Román AN, Reis J. Mediterranean diet: The role of long-chain ω-3 fatty acids in fish; polyphenols in fruits, vegetables, cereals, coffee, tea, cacao and wine; probiotics and vitamins in prevention of stroke, age-related cognitive decline, and Alzheimer disease. Rev Neurol (Paris). 2019 Dec;175(10):724-741. doi: 10.1016/j.neurol.2019.08.005. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31521398.
González-Fernández M, Ottenstein L, Atanelov L, Christian AB. Dysphagia after Stroke: an Overview. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013;1(3):187-196. doi:10.1007/s40141-013-0017-y
Jones CA, Colletti CM, Ding MC. Post-stroke Dysphagia: Recent Insights and Unanswered Questions. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(12):61. Published 2020 Nov 2. doi:10.1007/s11910-020-01081-z
Poljaković Z, Vodanović D, Vranešić Bender D, Ljubas Kelečić D, Starčević K, Kolundžić Z... Krznarić Ž (2017). Smjernice za rano prepoznavanje, dijagnostiku i terapiju neurogene orofaringealne disfagije. Liječnički vjesnik, 139 (5-6).